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独家:人保寿险拒赔医疗意外去世客户 广东分公司张学萍怎么看

2020年09月11日 13:38来源:未知手机版

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独家:人保寿险拒赔医疗意外去世客户 广东分公司张学萍怎么看 2020.09.11 10:13:00运营商财经网 >原标题:独家:人保寿险拒赔医疗意外去世客户 广东分公司张学萍怎么看

?运营商财经网 实习生李秀梅/文

运营商财经网获悉,中国人民人寿保险广州分公司一客户做手术时发生医疗事故不幸去世,保险公司却说客户本来就存活希望不大,拒绝按约定理赔。?

做手术时发生意外

2018年4月22日,蔡某因右侧大脑中动脉瘤并出血在医院住院治疗。2018年4月23日,蔡先生以投保人身份向人保寿险广州分公司购买手术意外险,被保险人为蔡某,最高保额为30万元。2018年4月24日,被保险人蔡某在全身麻醉下进行手术,但麻醉复苏过程血压、心率不稳定,随后出现双侧瞳孔散大,呼吸不规则,虽经积极抢救治疗,但蔡某还是无生还希望,撤管后死亡。死亡原因考虑脑血管破裂出血,与本次手术、麻醉有关。另外,病灶之外的其他部位血管在介入手术期间破裂出血在现有医学水平下是难以预料和难以防范的,符合医疗意外。

事后,投保人蔡先生提出理赔申请,人保寿险广州分公司以不符合保险责任为由不予赔付。由此,蔡先生诉至法院。

人保寿险申请司法鉴定

人保寿险广州分公司辩称,我司经过核查并集体谈论一致认为该次事故不符合保险合同条款中约定的 医疗事故、麻醉意外、医疗意外或一般意外伤害 保险责任,故对于本次理赔申请不予赔付。

为了明确是否属于保险责任范围内,我司特申请司法鉴定,经过司法鉴定,被保险人蔡某在做手术前已经存在生命危险的特征,说明这场手术的风险度极高;换句话说,手术的可行性不高,医院医生都说抱着不放弃任何希望去完成家属抢救的心愿,但是大家心里的预想成功率是极小的。手术结果就是被保险人一直没有醒来。我司认为被保险人出现的结果不属于医疗意外,而是属于可预见的结果。司法鉴定书也认为属于可预见的手术并发症。且其死因是术后动脉瘤复发,不属于本合同承保的“现有医学科技技术下难以预料或难以防范、患者体质特殊造成身故事故”,更不符合合同约定的手术前和手术中。

法院认为,保险合同约定:“合同条款中医疗意外的保障责任扩展被保险人自接受手术或介入诊疗起15日内因其他手术或介入诊疗过程中发生的在现有医学科技技术条件下难以预料或难以防范、患者体质特殊造成身故事故。”司法鉴定所作出的鉴定意见是:“被审查人蔡某术后动脉瘤复发出血是一种可预见的手术并发症发生意外后果。根据保险合同定,属医疗意外。”

法院认为,该鉴定意见符合保险合同中的约定,蔡先生要求人保寿险广州分公司承担保险责任,符合双方当事人的约定和相关法律规定,应予支持。人保寿险广州分公司辩称被保险人在术后因可预见的手术并发症造成脑衰竭死亡不属于医疗意外,更不属于承保范围理由不成立,本院不予采信。

最终,法院判决,中国人民人寿保险广州市分公司向保险受益人支付保险金30万元。

任何手术都是有风险的,很多手术并发症都是可预见的,况且医院已经认定被投保人死因符合医疗意外,保险公司居然还不按约理赔。不知人保寿险广东分公司经理张学萍是否认可这个拒赔理由。

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